病人外出請假條 篇1
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_______醫院__外科住院部：
我是__外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因 外出，時間 至 ，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。
請假人：
值班醫生： 值班護士：
年 月
病人外出請假條 篇2
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____鄉衛生院住院部：
我是你院__科__室__號病人，以____收住入院接受治療，因今天__時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。
請假人：___
____年__月__日__時__分
病人外出請假條 篇3
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住院病人外出請假條范文
本人__因____住院治療，今因___：
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.________)需請假外出，懇請同意。
1.外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件(故)責任自負;
2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;
3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)
4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負;
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院;
6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;
7.患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫院無關住院病人外出請假條住院病人外出請假條。
8.本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。
患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：__
聯系電話：____
請假時間__年月日
準假醫師簽名：__
病人外出請假條 篇4
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床號：( )姓名：( )，現因( )特殊情況，需要離開醫院，從 月 日 時 到 月 日 時前返回病房，醫生已告知相關注意事項，本人在此承諾，如有病情變化及時返回醫院，外出期間一切風險自負。
聯系電話：( )。
患者家屬簽字：
